Ортопедия стопы.

12 2009, 10:54

А.В. Мазалов Травматолог-ортопед, специалист по подологии Клиники "Современных Технологий Медицины".

Ортопедия стопы

Дата публикации: 12 ноября 2009 г.

Пациентка 57 лет, очень подвижная женщина, с высшим образованием, любящая активный образ жизни, в том числе с выездом на природу, столкнулась с проблемой прогрессирующей деформации стоп. К моменту обращения в Клинику СТМ имелись существенные проблемы с подбором обуви, очень сильно болели натоптыши в области подошвенной поверхности передних отделов стоп.

Эта болезнь стоп называется вальгусной деформацией 1 пальца или по латыни – Hallux valgus.

Натоптыши нередко беспокоят пациентку гораздо больше, чем непосредственно сама деформация 1 пальца.

Пациентке в Клинике СТМ в один день выполнены реконструктивные операции на передних отделах обеих стоп под местной анестезией (так захотела сама пациентка). Пробный проход в ортопедических туфлях сделала, при поддержке оперировавшего врача, уже в первый день после операции, в дальнейшем - передвигалась самостоятельно.

На рисунке – вид стоп через 4 недели после операции – на этапе изготовления ортопедической стельки с последующим переходом на обычную обувь. Видны небольшие корочки в области рубцов – абсолютно нормальное явление, не препятствующее ходьбе и ношению обычной обуви и не требующее какого либо специального лечения – отпадут сами, когда придет время. Широкие межпальцевые промежутки обусловлены тем, что некоторое время приходится носить плотные межпальцевые вкладыши. Как только необходимость в них отпадет, маленькие пальцы вернутся на свое место, и стопа обретет привычный вид.

А вот на плантоскопе после операции складывается интересная картина.

Плантоскоп – это такое устройство, состоящее из толстого и очень прочного стекла, способного выдержать вес тела, и обыкновенного зеркала с подсветкой, которое позволяет увидеть стопы как бы снизу. Точно также бы выглядели отпечатки стоп человека, стоящего в полный рост на прозрачном стекле, расположенном над нашей головой. Это устройство дает нам возможность оценить особенности распределения нагрузки по следу стопы, в положении стоя, то есть под воздействием силы тяжести тела. Фотографии с таких отпечатков называются фотоплантограммами. На этой фотоплантограмме желтовато-серого цвета участки изображения – это зоны нагрузки. Розового или телесного цвета участки изображения – это зоны следа, в нагрузке не участвующие. Так что схематически мы имеем следующую картину:

А должно быть так:

Это – норма, так должен выглядеть отпечаток нормальной стопы. А в нашем случае получается, что наружный край стопы в нагрузке не участвует и даже более того – полностью отрывается от поверхности опоры. Такое возможно только тогда, когда стопа как бы заваливается кнутри, что чаще всего бывает при недостаточности, слабости связочного аппарата заднего отдела стопы.

Это состояние называется недостаточностью заднего большеберцового сухожилия и, как и другие заболевания стопы, часто носит наследственно предрасположенный характер, закладывается в раннем детстве и прогрессирует в течение жизни.

Одна из наиболее частых причин развития вальгусной деформации 1 пальца стопы является как раз это состояние. Сами пациентки очень часто отмечают, что деформация пальца у них стала прогрессировать особенно быстро тогда, когда они вынуждены были отказаться от высокого каблука, так как очень сильно стали уставать ноги. Стопы, особенно к концу дня, начинали как бы «проваливаться» кнутри. Перегрузка внутренних отделов стоп приводит к увеличению нагрузки на область 1 пальца, продольный внутренний свод стопы постепенно начинает проседать, отчего начинает увеличиваться общая длина стопы. Пациентки часто высказывают недоумение – как же так, мне, мол 40 - 50 лет, а что ни год – нога на 0.5 – 1 размер увеличивается – это что, я расту что ли? Нет, к сожалению, мы уже не растем. Просто за счет проседания сводов увеличивается общая длина стопы и, как следствие, увеличивается размер обуви.

Морфологическим проявлением недостаточности заднего большеберцового сухожилия является вальгусная (опять вальгусная!) деформация теперь уже заднего отдела стопы, её можно легко измерить с помощью простого школьного транспортира. В норме отклонение стопы по отношению к оси голени при осмотре сзади составляет 8 -10 градусов. То, что больше этого угла – патология и должно быть устранено.

Что же делать в таком случае? На самом деле – выход есть. В таких случаях необходимо делать (страшное слово!) артрориз (по-другому – артроэрез) подтаранного сустава стопы. На самом деле – ничего страшного!

Заваливание заднего отдела стопы происходит, в конечном итоге, по причине сложного движения таранной кости по отношению к пяточной. В условиях прогрессирующей связочной недостаточности таранная кость совершает очень трудноописуемое, сложное движение, результатом которого является «выпирание» головки таранной кости кнутри, опущение продольного внутреннего свода и заваливание всей стопы кнутри. То есть, чтобы выровнять ситуацию необходимо, как минимум, остановить это движение, а как максимум – вернуть таранную кость на свое место. Осуществить подобное раньше можно было только путем довольно большой по объему и травматичной по своей сути операции, результатом которой было сращение между собой нескольких суставов заднего одела стопы в одну сплошную кость, но зато – в правильном положении. Такая операция бывает иногда оправдана, конечно, но только в случаях грубой, запущенной патологии, когда задний отдел стопы настолько давно и сильно «просел», что вывести его на место руками при осмотре не удается. Естественно, легкие и средние случаи плоскостопия и вальгусной деформации заднего отдела стопы по таким методикам коррекции вовсе не подлежали, так как удалять суставы на таких стопах едва ли не больший вред, чем сама болезнь. Уже доказано, к сожалению, что даже индивидуально изготовленные стельки не могут в достаточной мере компенсировать такое заваливание стопы, но если нет оперативной коррекции, то лучше стелек помочь может только индивидуально пошитая ортопедическая обувь. Поэтому если нет яркого эффекта от консервативного лечения - встает вопрос об оперативном лечении. Сегодня, слава богу, уже не нужна вышеописанная тяжелая операция. Дело в том, что между таранной и пяточной костями стопы имеется так называемый подтаранный синус. Это такое естественное отверстие, образованное соответствующими выемками на этих костях. Это отверстие имеет непостоянный размер. Когда стопа стоит ровно, синус-отверстие открывается, когда «завалена» кнутри – уменьшается, а в тяжелых случаях плоскостопия – практически полностью закрывается. В нормальной стопе этот синус приоткрыт даже в положении стоя под нагрузкой весом тела, но максимально открыт он только в положении стопы «на весу». Удерживает его открытым в нормальной стопе сложное взаимодействие многочисленных связок и – главное – тонус сухожилия задней большеберцовой мышцы. Представить себе механизм работы такого синуса лучше всего на примере автомобильного амортизатора, у которого также есть свободный ход. Роль демпфера (масла) в таком амортизаторе выполняет очень сильная задняя большеберцовая мышца, которая напрягается тем сильнее, чем сильнее нагрузка - удар на задний отдел стопы при ходьбе, беге или прыжках. Ту самую пресловутую мягкую походку создает, в значительной мере, нормальная работа подтаранного синуса и мышц, имеющих к нему отношение.

Синенький цилиндр в ладошке – и есть имплантат (кстати, он примерно так и выглядит), уже как бы установленный в подтаранный синус. Такое положение эндортеза (имплантата) внутри стопы препятствует закрытию подтаранного синуса и выводит таранную кость на свое место, устраняя заваливание стопы кнутри. После установки эндортеза плоскостопие устраняется буквально на глазах, стопа становится ровной и устойчивой.

Методика настолько малотравматична и эффективна, что наиболее широкое применение она нашла в детской ортопедии, позволяя максимально эффективно и в сжатые сроки восстановить ось конечности и придать стопе правильные своды. Дети вообще очень благодарно откликаются на это вмешательство, которое позволяет их опорно-двигательному аппарату развиваться правильно и гармонично.

В нашей клинике описанная методика нашла широкое применение, как во взрослой, так и в детской ортопедии. Вмешательство используется как в виде самостоятельной операции, так и в виде компонента комплексной реконструкции стопы. Часто, чтобы добиться стойкого результата после операций по поводу вальгусной деформации 1 пальца стопы, приходится стабилизировать и задний отдел с помощью эндортезирования подтаранного синуса.

Клинический пример демонстрирует результат операции у мальчика 11 лет.

Ребенок уже на следующий день сделал первые шаги без дополнительной фиксации и поддержки, а на 5 день сам, на своих ножках, пришел из дома на перевязку.

Косметичный шов на ране, длиной всего 1.5 см.

Ребенок стоит в полный рост – соотношение осей конечностей и стоп правильное.

Нашему мальчику повезло – его родители привели его к нам вовремя – продольные своды его стоп еще не успели просесть и плоской, как лепешка, стопы у него ещё нет. Но если бы мы оставили все, так как есть, через несколько лет мы такую лепешку точно получили бы.

После таких операций детки преспокойно ходят, бегают и даже прыгают, боли постепенно уходят и начинается процесс восстановления связочного аппарата стопы. Сухожилия и связки в условиях разгрузки, которую им обеспечил имплантат, подтягиваются, сокращаются. Через 1.5 года имплантат извлекается, синус освобождается и начинает работать так, как он должен работать – как амортизатор в условиях стабильного заднего отдела стопы.

Но это – в легких случаях. Нередко пациенты обращаются довольно поздно, когда приходится констатировать помимо заваливания заднего отдела стопы кнутри еще и грубое продольно-поперечное плоскостопие. Но и в этом случае можно и нужно помочь. Только, помимо эндортезирования, потребуется еще поработать на некоторых связках и сухожилиях, поскольку они уже настолько перерастянуты, что сами уже до должных длины и прочности самостоятельно не восстановятся. Поэтому приходится их, грубо говоря, подтягивать вручную.

Оперирован под наркозом - выполнена комбинированная операция на подтаранном синусе и сухожильном аппарате стоп.

Снимок сделан через 2 недели после операции – ребенок стоит с полной нагрузкой на ножки, ходит без костылей, постепенно привыкает к новому положению стоп.

На плантоскопе видно, что появилась хорошая нагрузка на внешние отделы подошвы стоп, появились очень хорошо выраженные продольные своды, некоторая недогруженность внутреннего отдела передней части стоп со временем пройдет.

Другие наши результаты:

За 8 месяцев до прихода к нам пациентка была оперирована под наркозом в одной из клиник Московской области. Была выполнена, по-видимому, корригирующая остеотомия 1 плюсневых костей с обеих сторон по несколько устаревшей методике. Ведение - в гипсе до 2-х месяцев (без ходьбы!), общий срок нетрудоспособности получился 3.5 месяца. Результат пациентку не устроил, пришлось оперировать повторно.

Под местной анестезией (так захотела сама пациентка) выполнены реконструктивные операции с обеих сторон.

Снимки до операции:

Снимки после операции:

Справа Слева

Другая пациентка:

Оценивая результаты у этой пациентки, необходимо помнить, что системное заболевание, до неузнаваемости уродующее год от года её суставы и стопы, ограничивало нас в объеме вмешательства. Достигнутый результат в значительной мере устраивает пациентку, стопа стала значительно функциональнее, проблем с подбором обуви нет.

До операции:

Результат после операции.

Изменения ногтевой пластинки большого пальца связаны с системным заболеванием, вынуждающим её постоянно принимать сильнодействующие лекарства.

Ссылка на сайт: http://www.klinika-stm.ru/

Вернуться к статьям